Artrose: onstaan, klachten en behandeling

Dr. Margreet Kloppenburg is reumatoloog in Leiden.

• Na een korte inleiding over wat artrose is (en wat voor onze leden wel bekend verondersteld mag worden te zijn), wordt er doorgegaan over het ontstaan. Daarover is nog veel onduidelijk, maar wel is bekend dat er niet één oorzaak is, maar een samenspel van vele oorzaken. Algemene factoren bepalen de individuele gevoeligheid van het gewricht voor lokale mechanische factoren, met als resultaat artrose.
  De belangrijkste algemene factor is leeftijd. Met de leeftijd neemt artrose toe, zowel bij mannen als bij vrouwen. Daarnaast is er een sekse verschil te zien die afhankelijk is van leeftijd en gewrichtslocatie. Op jonge leeftijd lijken mannen vaker aangedaan dan vrouwen, terwijl op oudere leeftijd vrouwen vaker zijn aangedaan dan mannen. De knieën en handen zijn in het algemeen meer aangedaan bij vrouwen, de wervelkolom en heupen relatief meer bij mannen.

Klachten

• Pijn is de meest geuite klacht, deze ontstaat sluipend en treedt in het begin op bij belasting. Wanneer de artrose voortschrijdt, kan de pijn ook in rust en’s nachts optreden. Artrose in de heup veroorzaakt in het algemeen de meeste pijn, die gevoeld wordt in de lies, in het kruis, in de bilregio of in de knie. Dat laatste wordt “referred pain” genoemd en kan het stellen van de diagnose bemoeilijken.
  Pijnklachten treden vaak op in “flares”, vergezeld van toenemende stijfheid, roodheid en zwelling. Dit wordt vooral in de handen en knieën gezien (dit is een ontsteking, een artritis, maar geen RA).
  Het is onduidelijk waar de pijnklachten bij artrose door worden veroorzaakt. In kraakbeen zitten geen zenuwen en kan derhalve geen pijnklachten veroorzaken. Pijn kan afkomstig zijn van andere gewrichtsstructuren, bijvoorbeeld van pezen die overbelast zijn, van het onderliggend bot waarin veranderingen optreden, van het beenvlies dat wordt opgelicht door de botuitsteeksels en van de spier bij spierzwakte. Pijn kan ook ontstaan vanuit een slijmbeursontsteking die door overbelasting is ontstaan. Een ontstekingsreactie kan pijn veroorzaken. Psychosociale factoren, zoals stress, angst en depressie kunnen een belangrijke versterkende rol spelen.
  Andere klachten zijn:
• Osteofyten en de afname van het gewrichtskraakbeen veroorzaken mechanische veranderingen van het gewricht, waardoor er bewegingsbeperking ontstaat.
• Stijfheid, meestal startstijfheid die na enkele minuten verdwenen is.
• Benige zwellingen (osteofyten) die aan de gewrichtsranden worden gepalpeerd. De bekendste zijn de noduli van Heberden en Bouchard, die aan de eindkootjes van de vingers worden gezien. Vaak gaan de benige zwellingen gepaard met zachte zwellingen. Soms hebben deze laatste het voorkomen van een ontsteking met roodheid en warmte.
• Kraken (of crepitus) wordt vooral gehoord bij heupartrose en knieschijfartrose en is zeer specifiek. Waarschijnlijk wordt het veroorzaakt door ruwe gewrichtsoppervlakken en de osteofyten.
• Bij toenemende destructie van de gewrichtsstructuren ontstaan er standsveranderingen (b.v. X of O benen, scheefstand van de vingerkootjes, beenlengteverschil bij heupartrose).

• Laboratorium onderzoek speelt een geringe rol bij het stellen van de diagnose en heeft met name betrekking op het uitsluiten van andere aandoeningen. Er is geen specifieke test voor artrose. Een röntgenfoto kan een hulp zijn, maar er is vaak geen relatie tussen de ernst van de klachten die ervaren worden en de ernst van de afwijking op de foto. Vooral in een beginstadium is het stellen van de diagnose daarom moeilijk. Wel wordt de diagnose gemakkelijk gesteld wanneer risicofactoren ( overgewicht, familiaire aanleg, eerdere breuken) worden herkend.

• Het natuurlijk beloop is verschillend, over het algemeen is het een langzaam progressief ziekteproces, waarbij periodes van relatieve stabiliteit zonder veel klachten worden afgewisseld met flares, waarin de ziekte actiever is.

• Deze langzame ontwikkeling bemoeilijkt het verrichten van wetenschappelijk onderzoek en daardoor is er nog onvoldoende kennis. In de vingergewrichten ontwikkelt de artrose relatief snel, in de knie en de heup langzaam.

• Uiteindelijk leidt het ziekteproces tot verandering van gewrichtsvorm en functie, waardoor niet alleen pijn ontstaat, maar ook beperking en handicap. Artrose is niet te genezen, maar de symptomen zijn goed te behandelen.

• De behandeling moet gericht zijn op het onder controle brengen van de gewrichtspijn en –stijfheid, het verminderen van functieverlies, het behouden van mobiliteit en onafhankelijkheid en het zo mogelijk tegen gaan van progressie.De behandeling vindt bij voorkeur plaats in de 1e lijn (huisarts), zo nodig kan de 2e lijn geraadpleegd worden. De behandeling moet toegesneden zijn op de individuele patiënt. Belangrijk zijn hierbij goede informatie en eventuele verwijzing. Dit kan zijn naar: oefentherapie (vooral belangrijk bij artrose aan de onderste extremiteiten, waar oefeningen kunnen worden aangeleerd om spierkracht, mobiliteit, stabiliteit en uithoudingsvermogen te vergroten, hieronder valt ook hydrotherapie); ergotherapeut (voor adviezen om de functionaliteit en zelfredzaamheid te behouden; orthopedisch schoenmaker (voor schoenaanpassingen). Voorlichting betreft vooral leefstijladviezen, zoals het vermijden van veel knielen en tillen bij knieartrose en het voorkomen van trauma, adviezen ten aanzien van spierversterking en mobiliteitverbetering en uitleg over de principes van gewrichtsbescherming, en adviezen omtrent het aanbrengen van koude en warmteapplicaties ter pijnstilling.

• Medicamenteuze behandeling is gericht op pijnstilling. In de meeste gevallen is eenvoudige pijnstilling met paracetamol voldoende, anders kan een kuur NSAID’s gegeven worden. Deze remmen ook de ontstekingsverschijnselen. Hoewel ze soms effectiever zijn, zijn de bijwerkingen van NSAID’s zijn echter groter, net name op het maagdarmkanaal. Door de combinatie van de twee kan de dosering NSAID’s zo laag mogelijk worden gehouden.

• Voedingssuplementen zoals glucosamine- en chondroitinesulfaat worden door sommigen gunstig gevonden. Er zijn nog niet veel onderzoeken gedaan naar de werking van deze middelen en de resultaten lijken wisselend. Het lijkt in ieder geval dat ze een pijnstillend effect hebben bij knieartrose.

• Behandeling met intra-articulaire injecties met corticosteroiden lijken effect te hebben op de symptomen, maar dit is slechts van korte duur. Daarom is de indicatie hoervoor beperkt. In ontwikkeling is de behandeling van pijnklachten bij knieartrose met intra-articulaire injecties met hyaluronzuur, 3 tot5 keer per week. Hyaluronzuur is een fysiologisch bestanddeel van het hyaliene kraakbeen, dat bij artrosepatiënten verlaagd is en treedt op als smeermiddel. De tot op heden verrichte studies zijn van onvoldoende grootte en duur om een goed oordeel over deze behandeling te geven.

• Wanneer de pijn onhoudbaar is en met de eerder genoemde maatregelen niet onder controle te brengen is en het gewricht op de röntgenfoto kapot is kan er operatief worden ingegrepen. Meestal bestaat er dan een indicatie voor een kunstgewricht die de knie of heup betreft. De pijnklachten nemen daarmee vaak sterk af, met als gevolg dat de functie en mobiliteit toenemen.

• Vraag: wat is de invloed van het weer?
  Antwoord: moeilijk om te beantwoorden, daar is onderzoek naar gedaan, maar er is nooit iets gevonden dat er bijvoorbeeld bij een bepaalde barometerstand meer pijn wordt gevoeld.

• Vraag: kan je voorkomen dat er botvergroeiingen ontstaan aan de handen?
  Antwoord: nee, dat is eigenlijk niet te voorkomen.

• Vraag: heeft bepaalde voeding invloed?
  Antwoord: hierop zal later een antwoord komen.

• Vraag: Wat is het verschil tussen Bechterev en wervelkolomartrose?
  Antwoord: Bechterev is een reumatische ontsteking van de wervelkolom, wervelkolomartrose is een destructieve vergroeiing.

• Vraag: Voor 90% tellen poly-artrose patiënten niet meer mee bij de reumatoloog en worden we het bos in gestuurd. In hoeverre horen we bij de reumatoloog thuis? Antwoord: de huisarts is de juiste plek voor de controle, maar bij ontstekingen en ernstige artrose moet je naar de reumatoloog, met terugverwijzing naar de huisarts. Bij functionele achteruitgang naar de revalidatiearts, voor operaties naar de orthopeed. Maar steeds is de huisarts de persoon die het overzicht houdt.

• Vraag: Om de hoeveel tijd zou je gecontroleerd moeten worden?
  Antwoord: dat is helemaal afhankelijk van de persoon, controle van bloed (voor gebruik medicatie) bij de huisarts.

• Vraag: Is kuren gunstig?
  Antwoord: hierover is nog geen wetenschappelijk onderzoek gedaan, maar het kan wel gunstig werken.

• Vraag: overgewicht is slecht, maar als je altijd pijn hebt kan lijnen heel moeilijk zijn.
  Antwoord: Bij een te hoog gewicht kan er mogelijk ook iets aan de hormoonhuishouding mankeren, want bij te zware mensen vindt je ook vaak handartrose, raadpleeg een diëtiste.

• Vraag: Is het wetenschappelijk bewezen dat warmte goed is?
  Antwoord: volgt nog.

• Vraag: na een medicijnvergiftiging homeopathische middelen gaan slikken (alparoplex en lucovit) dat geeft minder stijfheid en pijn.
  Antwoord: dat kan, maar homeopathische middelen kunnen ook bijwerkingen geven.

• Vraag: kan je je nog opgeven voor het erfelijkheidsonderzoek?
  Antwoord: ja.

• Vraag: kan het onderzoek er in resulteren dat poly-artrose erkend wordt als chronische aandoening?
  Antwoord: elke vermeerdering van kennis geeft een betere onderbouwing van het ziektebeeld en dat kan helpen.
  Opmerking van Margreet Lagendijk: wees voorzichtig met Vioxx, na 3 maanden gebruik inwendige bloedingen gekregen en in het ziekenhuis gelegen. Waarschijnlijk kwam dit door de combinatie met bloedverdunners.

• Vraag: in Amerika kweekt men bot buiten het lichaam voor transplantatie, in Nederland ook?
  Antwoord: Er wordt veel onderzoek naar gedaan, maar dit is het terrein van orthopeden. Het probleem is alleen dat het moeilijk wordt als de artrose overal zit. Een gaatje door een blessure zou bijvoorbeeld wel opgevuld kunnen worden.